作者：陈国强,黄雪松,张健,朱永清 作者单位：长沙国防科技大学医院,410073
【摘要】目的 探讨顽固性咳嗽的病因，诊断及治疗原则。方法 采集我院2008年1月至2012年10月门诊及住院诊治的顽固性咳嗽95例进行临床分析。结果 顽固性咳嗽病因复杂，以咳嗽变异性哮喘(CVA)鼻后滴流综合征(PNDS)及食管反流性咳嗽(GERC)最多。结论 对顽固性咳嗽，应努力寻找病因，只有对因治疗，才能达到治疗的效果。
【关键词】顽固性咳嗽,病因,临床表现,治疗原则
咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状，但却非呼吸系统所独有。我们会经常接诊咳嗽患者，一些为呼吸道感染，经适当治疗，患者很快痊愈。而有些却反复长期咳嗽，胸部影像学检查又未见异常。在基层医院，往往笼统的诊断为气管—支气管炎，给予抗生素及止咳治疗，效果不佳。患者也因咳嗽而反复就诊，造成身心压力和经济负担。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年1月至2012年10月，本人收集就诊病例95例，年龄在15岁至80岁。其中男61例，女34例。病程时间4-6周69例，6-8周21例，8周以上5例。
1.2 临床表现 所有病例均有咳嗽，且咳嗽的时间最短在4周以上，均无慢性肺部疾病史。伴发热8例，体温在37.5～38.6℃间。咳嗽程度不一，有些为剧烈咳嗽，有些咳嗽时轻时重。其中咳嗽伴有血丝痰4例，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽28例，以进餐时或进餐后咳嗽为主16例，昼夜均咳，但以夜间咳嗽为主35例，于夜间平卧时咳嗽5例。体格检查胸部听诊;胸部听诊闻及有啰音15例。
1.3辅助检查 根据患者的病史特点及治疗情况，分别作纤维支气管镜检，纤维胃镜，鼻咽镜，胸部X光，胸部CT，心脏B超，血清酶联免疫检测肺炎支原体抗体，血清N端脑纳肽前体检测，以及经上级医院会诊进行的支气管激发试验，诱导痰嗜酸粒细胞计数检查而明确诊断。
2 结果
2.1咳嗽变异性哮喘20例，鼻后滴流综合征25例，胃—食管反流性咳嗽16例，支原体支气管炎9例，嗜酸粒细胞性支气管炎6例，药源性咳嗽8例，心功能不全性咳嗽5例，支气管内膜结核3例，心因性咳嗽3例。
2.1.1咳嗽变异性哮喘 咳嗽持续发生，常在夜间或清晨出现发作性咳嗽。常规检查无异常，反复多次的抗生素治疗无效，经上级医院会诊，做支气管激发试验阳性。15例经倍他米松气雾吸入治疗7天后，咳嗽症状缓解，继续治疗2个月，症状消失。5例因治疗效果欠佳，加用氨茶碱治疗后，症状消失。
2.1.2鼻后滴流综合征 有鼻炎、鼻窦炎或慢性咽喉炎等病史，发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽，有鼻后滴流和咽后壁有粘液附着感。检查发现咽后壁有黏液附着，鹅卵石样观。18例鼻液为脓性，倒流鼻后。作细菌培养+药敏试验，对第二代及第三代头孢菌素敏感，对阿莫西林也较敏感。经用这些敏感抗生素治疗3-4周后，症状消失。6例有鼻塞、鼻痒，清鼻涕倒流鼻后和咽喉。给予呋麻液滴鼻1周，口服抗组胺药2-3周，鼻用皮质激素2个月，症状消失。1例鼻液粘稠，在治疗中加用黏液裂解剂盐酸氨溴索口服。
2.1.3胃—食管反流性咳嗽 进食后咳嗽，伴反酸、胸骨后烧灼感。纤维胃镜检查食管粘膜损害。但也有仅咳嗽，作纤维胃镜、支气管纤维镜、胸片及胸部CT以及支气管激发试验皆阴性，后经诊断性抗反流治疗有效也可作出诊断。治疗上(1)嘱其少食甜食、辛辣及酸性食物。睡觉时抬高床头30°(2)应用质子泵抑制剂奥美拉唑20mg 1/d 口服，或H2受体拮抗剂雷尼替丁胶囊150mg 3/d 口服(3)应用促胃动力药多潘立酮10mg 3/d 口服。对检测出幽门螺杆菌阳性，应用丽珠胃三联。经治疗后，10例在2周内症状消失，3例在4周后症状消失，3例在4周后症状明显好转。
2.1.4支原体支气管炎 干咳少痰，有些为咳喘，剧烈咳嗽时可伴有少许血丝痰。咳嗽可为昼夜均咳，但以夜间为甚，血清酶联免疫吸附检查支原体抗体比值增高。9例皆用阿齐霉素静滴4天后改口服阿齐霉素片治疗，5-7天后症状消失。
2.1.5嗜酸粒细胞性支气管炎 慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴有少量粘痰。X胸片正常，肺通气、弥散功能正常，无气道高反应性。
经上级医院会诊，作支气管舒张试验阴性，痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例大于0.030。6例全部采用激素治疗：4例用布地奈德干粉剂200-400ug吸入，2/d，持续时间3周;2例口服泼尼松10mg，3/d0，持续2周。经治疗后，症状消失。
2.1.6支气管内膜结核 咳嗽，痰中带血，可有低热，消瘦，也有些仅有咳嗽。胸片检查正常，抗感染治疗无效。纤维支气管镜检查支气管粘膜充血水肿或肉芽肿，活检抗酸杆菌检查阳性 [1]。3例皆口服异烟肼+利福喷丁+吡嗪酰胺+乙胺丁醇四联疗法，服药3个月后，咳嗽症状消失。继续服药8个月，纤维支气管镜复查，病变部位支气管恢复正常，活检抗酸杆菌阴性。
2.1.7药源性咳嗽 患者在服用巯甲丙脯酸及呋喃妥因药后出现咳嗽，止咳治疗无效，停药后咳嗽症状消失。后再次服用这些药物后又出现难以控制的咳嗽，停药后症状消失而明确诊断。8例患者皆有2次以上服用这些药物后出现咳嗽史。其中服巯甲丙脯酸6例，服呋喃妥因类药2例。皆于停药后2周内，咳嗽症状自行消失。
2.1.8心因性咳嗽 为日间干咳，夜间休息时咳嗽消失，注意力分散时咳嗽症状可减轻或者消失，可伴有焦虑症状或抽动，经行为干预和心理治疗后咳嗽改善，排除抽动性疾病可诊断。 2例为高三年级学生因畏惧高考引起，1例因后妈虐待，感亲情缺失引起，经心理疏导及暗示治疗后症状消失。
2.1.9心功能不全性咳嗽 咳嗽伴有胸闷、气短，活动后明显。发作与体位有关，卧位时症状加重，坐位时症状减轻。一般在夜间发作，心脏B超可显示心脏增大，心射血分数减低，血清N端脑钠肽前体值增高。5例患者皆有冠心病史，经抬高体位，强心，利尿，改善心肌供血后咳嗽症状消失。
讨论
咳嗽是患者就诊的常见主诉症状，据统计在呼吸专科门诊中，约80%以上就诊者均有咳嗽症状。咳嗽时间长短不一，有些患者反复咳嗽，持续时间在4-8周以上，称之为顽固性咳嗽。引起咳嗽的病因很多，如慢性支气管炎，支气管扩张，肺纤维化等，此类患者根据病史和胸部影像学等辅助检查容易作出诊断。而有些病人，以咳嗽为主要症状或唯一症状，胸部X片或CT等检查正常，反复使用抗菌药物或抗病毒治疗无效，成为病因不明的顽固性咳嗽。我们知道，咳嗽感受器不仅存在于气管、支气管等呼吸系统部位，食管、副鼻窦、咽喉、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布，上述系统或部位的病变均可引起咳嗽症状。面对咳嗽患者，如忽略这些部位的病变，就容易使原发病灶在这些部位的患者发展成为顽固性咳嗽。国外的多数研究提示，CVA、PNDS及胃—食管反流是顽固性咳嗽的主要病因[2].我们收集的这95例顽固性咳嗽病例中，CVA、PNDS及胃—食管反流性咳嗽共61例，也提示这三种疾病可能是顽固性咳嗽的常见病因。随着环境的污染，CVA患病率有上升，误诊也增多。做支气管舒张试验或支气管激发试验或行肺功能最大呼气流量日夜变异率测定是诊断咳嗽变异性哮喘的主要检查方法[3]。对于顽固性咳嗽，因为病因较为复杂，容易误诊漏诊。对于这一类就诊的患者，应仔细询问其咳嗽的诱因，特点及伴随症状。因为我们通过病史能粗略判断出何种病因引起咳嗽的可能性大，从而为进行有针对性的检查或诊断性治疗提供依据。同样为咳嗽，但不同的病因引起的咳嗽，其表现形式也不尽相同。有些疾病引起的咳嗽一般只在白天发生，如鼻后滴流综合征，就以白天咳嗽为主，入睡后则较少咳嗽。胃—食管反流性咳嗽也只在日间进餐或餐后出现咳嗽，且伴有反酸、嗳气。心因性咳嗽只在白天，夜间无咳嗽。有些疾病引起的咳嗽则多在夜间出现，如慢性心功能不全，患者多在夜间平卧时咳嗽。有些咳嗽有较明显的诱因，如咳嗽变异性哮喘，嗜酸性粒细胞性支气管炎就常在遇油烟、异味或冷空气时诱发咳嗽。通过询问病史和检查仍不能明确疾病诊断或受条件限制，不能作相关检查，可根据临床特征进行诊断性治疗，根据治疗效果确定咳嗽病因。对一些反复咳嗽，伴有发热，胸部影像学检查正常，经常规治疗或经验性治疗无效，应及时行纤支镜检查，以免延误对某些疾病如支气管内膜结核等的诊断和治疗。据庄俊合等[4]报道3375例纤维支气管镜检查中，诊断支气管内膜结核105例，阳性率为 3.1%，说明支气管结核是呼吸系统中较为常见的疾病。
对于顽固性咳嗽，切忌因胸部影像学检查正常，就想当然的归咎于气管—支气管炎，而一味使用抗生素治疗，在治疗不佳的情况下，认为用量不够或强度不够，反复长期使用高档抗生素治疗，结果加重了患者的经济负担，也造成了抗生素的滥用。特别是痰培养见到有草绿色链球菌、奈瑟菌生长就使用抗生素治疗，殊不知它们是口腔的正常菌群[5]。所以对顽固性咳嗽患者，一定要仔细寻找病因，只有对因治疗，才能解除患者的痛苦，达到治疗的目的。
【参考文献】
[1] 中华医学会结核病医学分会.中华结核病分类法.中华结核和呼吸杂志，1998,21(12)：716-717.
[2] Pratter MR,Bartter T,ARers S ,et al An algorithmic approach tochronic cough. Ann Interm Med 1993,1 19,977—983.
[3] 戴建.支气管舒张试验在慢性咳嗽诊断中的作用[j].实用临床医药杂志，2010，14(9):55-56..
[4] 庄俊合，李时悦.支气管纤维镜诊断支气管结核临床分析.广州医药，2005,36(2)：48-50.
[5] 胡必然.让更多临床医生能够读懂嶶生物检验报告单[J].中国实用内科杂志，2013，33(3):251.
(信息来源：创新医学网)