作者：胡荣 作者单位：(武警江西总队医院 江西南昌 330030)
【摘要】评估孔源性视网膜脱离复位手术中光凝和冷凝的应用效果。回顾性分析2011年1月～2011年4月选取的80例视网膜脱离患者复位手术中分别应用光凝和冷凝封闭裂孔的效果及并发症。光凝组术后视力恢复较冷凝组佳，术后视力改善光凝组为37眼(92.5%)，冷凝组为29眼(72.5%);视网膜再脱离率及术后并发症发生率均低于冷凝组的患者，光凝组一次手术复位率为100%，冷凝组一次手术复位率为90%。孔源性视网膜脱离复位手术中光凝应用的效果明显优于冷凝的效果，有利于提高手术成功率,减少并发症。
【关键词】 孔源性视网膜脱离,眼内视网膜光凝术,巩膜外冷凝术
视网膜脱离为眼科常见而严重的致盲性疾病之一，多发生在视网膜裂孔形成的基础上。目前主要手术方式为玻璃体切除联合视网膜复位术，术中常用封闭裂孔的方法为视网膜巩膜外冷凝及视网膜激光光凝[1]。其手术治疗难度较一般眼病偏高，如术后反应较重引起视网膜增殖牵拉PVR或视网膜裂孔封闭不良，则易再次发生视网膜脱离。我们医院对2011年1月-2011年4月间80例视网膜脱离复位术中分别应用光凝和冷凝的患者术后效果进行了总结，特报告如下：
1.对象和方法
1.1 对象
自2011年1月—2011年4月由我院收治的孔源性视网膜脱离患者选取80例，其中男47例，女33例，病程均为1个月内。视网膜裂孔数1～2个，均位于视网膜周边部或赤道部，既往有高度近视病史56眼，术前矫正视力为0.05～0.6。所有患者术前进行常规全身检查及详细的眼科检查，眼部的检查包括裸眼及矫正视力、裂隙灯、眼底镜检查、眼压、B超检查。
1.2 术前准备
常规给予1%阿托品滴眼液滴眼扩瞳便于检查，可使睫状肌和瞳孔括约肌充分麻痹，术中瞳孔不易缩小，同时根据医嘱给予抗生素滴眼液滴眼。
1.3 治疗方法
所有患者常规消毒铺巾，完成玻璃体切除、气液交换后分别应用光凝和冷凝封闭裂孔。冷凝组：使用英国KEELER冷冻仪，术中在直视下中度冷凝，冷凝头直径为2.5mm，视网膜出现白色反应持续5～7s解冻，解冻后视网膜白色混浊消退，视网膜呈浅灰色。光凝组：使用532半导体眼科激光治疗仪，精确定位封闭视网膜裂孔，光斑包绕视网膜裂孔2～3圈。激光能量为120～230mW, 光斑直径为300μm，曝光时间为0.2s，光斑反应为Ⅲ级。术中操作均为一位高年资的主任医师操作完成。
1.4 术后护理
术后裂孔应维持最高位，即取俯卧位，头略向裂孔对侧倾斜，促进裂孔愈合。嘱患者俯卧，面朝下，前额正中垫软枕，两手臂屈曲放置于头部两侧，两腿伸直，胸下、髋部及踝部各垫软枕。也可嘱患者采用前倾坐位，面朝下，前额垫软枕。术后头位最少保持5天，后期每日坚持16小时左右，进食时可适当变换体位，连续2～4周。术后体位对手术的成功起决定性作用，密切观察患者有无腹胀及消化不良等症状，并随时观察体位是否正确，若发现体位不正应及时给予纠正[3]。
1.5 统计学分析：数据分析使用SPSS 10.0统计软件包，采用的χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。
2.结果
2.1 术后视网膜解剖复位 光凝组术后视网膜全部复位，冷凝组36眼视网膜复位。术后3周，冷凝组2眼因术后PVR增殖出现复发视网膜脱离，均给予玻璃体视网膜手术后视网膜复位。
2.2 术后视力 术后1天光凝组视力改善37眼(92.5%)，不变3眼(7.5%);冷凝组视力改善29眼(72.5%)，不变8眼(20%)，下降3眼(7.5%)，两组之间差异无统计学意义。
2.3 并发症 冷凝组视网膜少量出血2眼，自行吸收。术后1天29眼出现不同程度的怕光，流泪，眼睑水肿等术后反应。术后3周黄斑前膜形成4眼，2眼视力下降，2眼视力提高不明显，光凝组个别患者激光后眼部不适，很快自行缓解，术后随访3个月，黄斑前膜形成不明显。
2.4 术后1个月视网膜再脱离 冷凝组成功复位术后的患者由于PVR形成，导致复发性视网膜脱离4例，光凝组裂孔封闭,视网膜平伏。
3.讨论
孔源性视网膜脱离如何封闭裂孔是手术成功的关键。临床上常采用物理、化学的方法刺激脉络膜发生渗出性反应，继而产生脉络膜视网膜瘢痕来封闭裂孔。视网膜冷凝是一种常用方法，但冷凝可以破坏血-视网膜屏障，使色素上皮迁移，术后易导致PVR，以至发生牵拉性视网膜脱离。过度冷凝还可导致视网膜、脉络膜严重萎缩，甚至形成新的视网膜裂孔[1.2]。因此术中掌握好冷凝量也是手术成功的关键。冷凝组冷凝色素斑出现约在2-3星期，单次手术复位36眼，复位率为90%，4眼出现复发视网膜脱离，系PVR增殖所致，且有4眼患者出现明显的黄斑前膜形成，导致术眼视力提高不理想。
视网膜激光光凝是激光照射到视网膜被视网膜色素上皮吸收，由光能转化为热能，引起脉络膜视网膜瘢痕愈合。与冷凝相比，激光封闭裂孔定位准确，能量容易控制，凝固效果可靠，且对血-视网膜屏障破坏较小，使术后PVR增殖反应轻[1.4]。激光封闭视网膜裂孔能在24小时内形成较强的黏附力，而冷凝形成强的黏附力需1星期左右，这样激光能使视网膜裂孔更早更快的封闭。本光凝组40眼，单次手术复位率100%，术后1星期左右激光斑色素明显可见，较冷凝组色素提前出现约1星期，且随访期间没有发现明显的黄斑前膜形成。激光的合理应用减少了由于冷凝量控制不佳造成的PVR增殖，且黄斑前膜的发生也明显减少，远期疗效确切。
【参考文献】
[1]李绍珍.眼科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2005:614-634.
[2]刘勇，王一，李世迎.巩膜扣带术后黄斑区视网膜下液吸收过程的动态观察[J].眼科 2006;15(4)：250 252.
[3]王顺清，冯先琼.视网膜脱离手术病人的护理[J].实用护理杂志，2003，19(8)：47.
[4]葛坚.眼科学[M].北京：人民卫生出版社,2002：65.
(信息来源：创新医学网)