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作者：温克征,王英,邰鹏超 作者单位：110015 沈阳，辽宁省残疾人康复中心眼科
【摘要】目的探讨先天性白内障超声乳化术后弱视的治疗方法及其相关因素。方法对30例(48眼)视力不同的先天性白内障患儿进行白内障超声乳化吸出联合人工晶体植入术，术后及时行弱视训练。观察术后视力、融合功能、立体视觉恢复情况。结果 术后2周视力均分别比术前视力显著提高，术后1年矫正视力≥0.3者40眼(83.30%)，矫正视力≥0.05者48眼(100%)，具有融合功能者19例(39.60%)，具有立体视觉者9例(18.80%)。结论 先天性白内障术后及时治疗并发症、重视屈光矫正、坚持弱视治疗是儿童白内障术后恢复有效生活质量至关重要的影响因素。
【关键词】 先天性白内障; 人工晶体植入术; 弱视矫正训练; 儿童
先天性白内障是严重影响婴幼儿视力发育的常见眼病，婴幼儿盲目中20%～39%与先天性白内障有关[1]，遗传性者多有阳性家族史，为常染色体显性遗传。环境因素的影响也是其发病原因，部分是全身疾病的并发症。先天性白内障术后视力功能训练，对患儿恢复有效生活质量至关重要。现对本院 200801/201001的30例(48眼)先天性白内障患儿的术后视力功能训练进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组病例均来自辽宁省残疾人康复中心200801/201001行先天性白内障手术的患儿共30例(48眼)，其中男12例，女18例，年龄4～15岁，平均9.5岁。单眼12例，双眼18例。其中11例(22眼)合并眼球震颤。
1.2 诊断标准
全部病例均符合《诸福棠实用儿科学》第7版关于儿童先天性白内障的诊断标准[2]。
1.3 纳入标准
(1)出生时或出生后第1年内发生的晶状体浑浊的患儿;(2)年龄在15岁以下，适合弱视训练的患儿;(3)患儿手术后家长同意进行弱视训练，并与家长签订知情同意书。
1.4 排除标准
(1)未完成训练疗程的患儿;(2)早产儿视网膜病变、永存原始玻璃体增生症、眼内炎、外层渗出性视网膜炎、视网膜母细胞瘤等其他原因引起的弱视患儿。
1.5 治疗方法
<10岁患儿在全麻状态下，其余在局麻状态下行白内障超声乳化吸出联合人工晶体植入术。1个月后手术切口愈合，采用综合疗法治疗弱视[3]： (1)验光配镜：用视网膜检影或电脑验光，确定屈光不正的程度;(2)弱视训练：主要采用VEP电脑、眼部放松、光刷、红闪、后像、对比敏感度、同视机综合训练;(3)遮盖治疗：单眼白内障患儿，常规遮盖健眼，遮盖时间根据视力和年龄而定;对于双眼患儿，可根据其双眼的注视性质及有无斜视来判断双眼视力有无差别，一般对非斜视眼或注视性质较好眼进行遮盖。术后随访12～30个月，平均21个月。
1.6 疗效判定标准
按全国儿童斜视弱视防治学组1996年规定的标准[4]：矫正视力0.6～0.8为轻度弱视;0.5～0.2为中度弱视;≤0.1为重度弱视;矫正视力提高至0.9或以上为基本治愈;视力提高2行或2行以上为进步;视力退步、不变或仅提高1行为无效。
2 结果
手术前后视功能对比见表1。表1 手术前后视功能对比表1结果显示，术后2周视力均比术前视力显著提高，术后1年矫正视力≥0.3者40眼 (83.33%)，矫正视力≥0.05者48眼(100%)，具有融合功能者19例(39.58%)，具有立体视觉者9例(18.75%)。
3 讨论
人类视觉系统对形觉剥夺可产生敏感反应。这种敏感反应在出生后的有限时间内出现，这段时间称敏感期，是弱视发病的危险期，也是治疗弱视的最佳时期 [5,6]。先天性白内障患儿由于在视觉发育的早期受到抑制而形成弱视，其受到多方面因素的影响[7]，因此，对于影响视觉发育的先天性白内障要争取尽早手术。后发性白内障是儿童人工晶状体植入术后最常见的并发症，发病率明显高于成人，可达75%～100%[8]。因而术后应定期复诊，如发现后囊出现混浊，若患儿配合，则及时行YAG激光切囊;若患儿配合较差或后囊膜增殖机化较厚，激光切开易损伤人工晶状体，则应及时行后囊切开联合前段玻璃体切除术，保持视路的通畅，为下一步弱视治疗提供保障。坚持术后弱视训练，及时正确的屈光矫正和弱视治疗对视功能的重建非常重要[9]。
目前治疗弱视有以下几种主要方法：(1)对所有拟诊为弱视的儿童应首先散瞳验光，配合适的矫正眼镜。这一步是弱视训练的重要组成部分;(2)眼部放松，有效改善眼组织的微循环，提高睫状肌的调节能力，激活眼部细胞组织;(3)光刷训练，通过注视光刷激活黄斑部锥体细胞，使旁中心注视逐渐移至中心凹处，从而提高视力，达到治愈目的。同时，眼肌随旋转光作周期运动产生物理按摩作用，增强眼肌调节功能;(4)640 nm的红光可以增加人眼视锥细胞敏感性而间接增视，红闪后进行视标训练可以起到互补增效的作用;(5)后像：当儿童注视强光中的黑点时，其视力最敏锐的黄斑区受到黑点保护，而周边受抑制。当强光变成弱闪光后，儿童会看见原黑点变成亮斑，周边亮光变成暗影，此为后像。在后像亮斑形成期间训练视力可以明显提高视力，并有助偏心注视变成中心注视;(6)VEP电脑训练，加强对视网膜视锥细胞与视中枢细胞的刺激训练，则视力可以提高，直至视力(或矫正视力)完全恢复正常;(7)对比敏感度、同视机功能训练：用国际标准视力表查出的视力看作“E”视标对比度为100%的视力，逐渐降低该视力“E”视标对比光度，使患儿视力难度渐渐增加，以此达到精细视力训练后增视目的。当弱视眼的视力恢复正常之后，进行同视机训练，目的是消除单眼抑制，建立融合功能，恢复立体视觉。最终获得正常立体视觉。
重视宣教提高依从性，影响弱视治疗效果的因素是多方面的，依从性是其中一项重要因素。由于弱视治疗的整个治疗过程漫长而枯燥，而其中很多治疗措施的实施如戴镜、遮盖及精细训练均与依从性有关。这就要求在患儿接受治疗期间，家长要对依从性有足够的重视，勤于督促和教育，切实配合医生，尽最大可能让患儿遵照治疗方案接受治疗，争取最好的治疗效果。家长对治疗方案的接受程度直接影响到依从性。对患儿进行治疗的同时，还要重视与家长的沟通，通过仔细讲解使家长能够更好的理解弱视以及治疗方案，提高对治疗的信心，以便在治疗时能够更好地得到家长的支持与配合。
【参考文献】
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[9] 马建霞，任艳竹，张鑫.儿童白内障人工晶体术后弱视治疗的临床观察[J].眼科研究，2006,24(5)：545.
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