文章作者：南方医科大学珠江医院耳鼻咽喉头颈外科 广州广东省揭西县中医医院耳鼻咽喉科 刘涛 孙德耀 江刚 谢民强
病例报告
       患者，男27岁，反复双侧鼻出血1个月，加重2d于2013年9月29日入院。7年前曾在当地医院诊断为鼻咽纤维血管瘤，经手术结扎右侧颈外动脉后切除肿瘤，术后未再出血。1个月前无明显诱因出现间断性双侧鼻腔少量出血，能自止。2d前双侧鼻腔大量出血，在当地医院行双侧前后鼻孔填塞后，转来我院进一步治疗。
      专科检查口咽后壁见少许血块。鼻窦CT增强扫描：示右侧蝶窦区肿物，邻近蝶骨体、右侧翼板，蝶骨大翼及蝶骨小翼骨质吸收、破坏(图1)。

 
1a：轴位平扫;1b：冠状位平扫;1c：轴位增强;1d：冠状位增强。
图1 鼻咽部肿CT物检查
       双侧颈内、外动脉数字减影血管造影(DSA)示：右颈外动脉起始部闭塞(手术结扎)，包括颌内动脉在内的部分远端分支由侧支循环显影;右侧鼻咽部病灶血管丰富，主要由右侧颌内动脉分支供血，右侧颈内动脉脑膜垂体干参与部分供血，左侧颌内动脉通过侧支循环也参与部分供血(图2)。

 
2a：黑色箭头分别示右侧颌内动脉分支及右侧颈内动脉脑膜垂体干分支，白色箭头示已结扎的右侧颈外动脉; 2b：黑色箭头示左侧颌内动脉侧支循环。
图2 鼻咽部肿物颈动脉系统DSA检查
       患者入院后3d，在准备手术的过程中，无明显诱因经口吐出大量鲜血，经用食指从口咽部向上顶压填塞的后鼻孔纱球后出血暂时停止。遂急行经皮气管切开插管全身麻醉，鼻内镜下小心取出双侧鼻腔的前后鼻孔填塞物，见右侧鼻腔后端鼻咽部肿物出血明显，无法通过电凝烧灼切除，只能立即再行双侧前后鼻孔填塞，但见口咽后壁仍有较多渗血，对双侧鼻腔内的凡士林纱条向(后鼻孔)鼻咽部方向施压，出血才逐渐停止，同时快 速补液及输入浓缩红细胞12 U，随后转入ICU观察。考虑到常规血管栓塞无法完成，而血源又不充足等因素，经家属同意，患者于次日病情稳定后转至外院，成功切除肿瘤，现随访近2年未再出血。
讨论
       鼻咽纤维血管瘤常发生于10-25岁的男性，瘤中含有丰富血,管，容易出血，故有“男性青春期出血性鼻咽纤维血管瘤” 之称。患者主要表现为进行性鼻塞、反复鼻出血及由此而引起的不同程度贫血等。
       鼻咽纤维血管瘤的术后复发率较高，据统计有1/6-1/2。对于复发肿瘤可酌情再行手术治疗。亦有术后复发未再处理，随访中发现肿瘤自然消失者。该患者肿瘤手术切除7年后复发，反复鼻腔大出血，已危及生命，需及时手术切除肿瘤。对 于鼻咽部的急性大出血，应采用方形填塞物从双侧鼻腔引出固定(鼻咽填塞)，将锥型填塞物从单侧鼻腔引出固定(后鼻孔填塞)的止血效果不理想，因其不能更好地压迫鼻咽部的出血病灶，本例的情况也证实了这点。
       鼻咽纤维血管瘤血供丰富，若术前诊断不明，盲目穿刺活检或手术将会导致严重后果，引起致命大出血，所以术前诊断需更多结合影像学的方法。CT技术的应用，可更为精确地了解肿瘤扩展范围及周围组织破坏情况。应用选择性颈动脉造 影术，特别是可判断肿瘤的供血来源以及肿瘤的范围和扩展方向，以便制定适当 的手术方案。目前普遍认为，DSA造影明确肿瘤供血动脉后进行血管超选择栓塞，再联合手术切除是首选的治疗方法。
       我们通过病史，结合CT及鼻内镜检查，确定了患者为鼻咽部纤维血管瘤术后复发，再经DSA检查发现右侧颈外动脉起始部已被结扎，肿瘤的血供主要由右侧的颌内动脉及颈总动脉分支供应，左侧颌内动脉也参与少量供血。正常情况下，鼻咽纤维血管瘤的供血动脉一般主要来自颈外动脉的上颌动脉和咽升动脉，虽然结扎同侧颈外动脉可明显减少术中出血，但如果肿瘤复发，颈外动脉的远侧分支及颈内动脉的分支往往会形成新的侧支循环供血，导致术前不能行常规的血管介入栓塞，给再次手术增加困难，此外，保留颈外动脉也便于术后血管造影检查的随访观察。因此，随着术前血管栓塞术的应用，采用颈外动脉结扎的情况逐渐减少。结合本病例，对鼻咽纤维血管瘤的治疗，我们的体会也是术前尽量避免采用颈外动脉结扎而应首选DSA介入栓塞，因为若术后复发需手术时，还可以为再次行术前供血血管的选择性栓塞保留机会。
                                                                                                (信息来源：临床耳鼻咽喉头颈外科杂志)