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病例分析
病例分析
保喉治疗晚期喉咽癌患者1例
作者:    人气:4602    时间:2013-12-24 9:24:00

 文章作者:中山大学附属肿瘤医院头颈科 张诠 樊素锋 欧阳电

  近年来,随着治疗理念的进步和多学科协作组(MDT)的开展,以及化疗新药的应用,喉咽癌的治疗策略有了很大改变。喉咽癌的诊治目标是在不影响患者生存的前提下,应最大限度保留患者的喉功能,改善生活质量。达到这一目标应强调多学科综合治疗, 包括手术、放疗和化疗等。我们根据诱导化疗及同步放化疗成功治疗cT3N1M0喉咽癌患者的病例,对喉咽癌的保喉治疗进行阐述,以供参考。

  病例简介

  患者男性,63岁,入院前20余天无明显诱因出现咽部异物感伴声嘶,无咽痛、吞咽困难,无咳嗽、咯血、咳血丝痰等不适。患者至当地医院行电子喉镜示:右侧梨状窝肿物。活检病理示:中-低分化鳞状细胞癌。以“喉咽癌”收入我院进一步治疗。既往体健,无吸烟及饮酒史,无放射暴露史。

  查体

  喉外形正常,甲状软骨无增厚、压痛,右侧甲脊音减弱,左侧甲脊音正常,环甲膜无隆起,张口及伸舌无受限。间接喉镜示:左侧声带活动度正常,右侧声带固定于旁正中位,声门闭合欠佳。右侧梨状窝可见较大菜花状新生物,左侧梨状窝光滑,未见明显积液和新生物。右颈Ⅱ区触及肿大淋巴结,约12 mm×22 mm,质稍硬,边界清,活动欠佳,余颈部未触及明显肿大淋巴结。

  辅助检查

  喉镜检查(见图1):右梨状窝内壁肿物,右声带固定。

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食道镜检查: 未见原发癌。

  喉薄层CT(见图3): 右梨状窝肿物15 mm×25 mm,侵犯右声门旁间隙,无喉外肌、甲状软骨板和喉外器官侵犯。右颈Ⅱ、Ⅲ区淋巴结 大小约14 mm×24 mm

  诊断:喉咽癌cT3N1M0

  治疗经过

  建议患者行手术+放疗或化疗+同步放化疗/手术,并向其交代利弊。患者有强烈保喉意愿,对发音功能要求较高。

  诱导化疗:201215日至315日,予多西他赛(60 mg/m2 ,第1)+顺铂(60 mg/m2,第1)+5-氟尿嘧啶(400 mg/m2,第15)诱导化疗+西妥昔单抗(400 mg/m2,第1周第1;250 mg/m2, 29周第1)(TPFE方案)治疗3个疗程(9周,每31个疗程)。疗效评价:完全缓解(CR)

  同步放化疗:2012320日至52日,行根治性放射治疗(剂量原发灶:70 Gy/32f;区域淋巴结:64 Gy/32f);顺铂(50 mg/m2,每2)。疗效评价:CR

  治疗后随访

  2012725日行纤维喉镜(见图2)和薄层喉部CT(见图4)检查:未见肿瘤残留。疗效评价:CR

  讨论

  喉咽癌病变部位隐蔽,早期不容易发现,病变范围即使很小,也易发生淋巴结转移,且局部复发率高,易发生远处转移,是预后较差的头颈部肿瘤之一。

  由于下咽癌恶性程度高,具有很强的浸润性和转移能力,且下咽与喉位置毗邻,故肿瘤往往直接侵犯、扩展至喉部。

  以往喉咽癌治疗以全喉或部分喉+喉咽部分切除术为主,患者术后发音和吞咽功能受到较大影响, 随着医学的发展和科学技术的进步,喉咽癌保留喉功能治疗被越来越多的学者接受, 大大提高了喉咽癌患者的生存质量。

  喉咽癌的喉功能保全性治疗从历史传统说,分为放疗及外科两类。近年来这2类基本治疗在方法及内容上均有变化和改进。第3类为同步放、化疗,是20世纪末期以来的发展变化,以保留喉功能为目的。

  手术保留喉功能策略

  目前以手术为主的综合治疗仍是下咽癌治疗的首选方法。喉咽癌患者对侧或前部的喉组织常保持正常, 手术时保留未受累部分,经过整复恢复喉的全部或部分功能是可行的。T1T2 喉咽癌是行喉功能保留手术的最佳适应证。

  我们认为以下3 种情况也可以保留喉功能: ①肿瘤局限于下咽后壁和() 侧壁者,可行部分下咽切除术; ②肿瘤局限于一侧梨状窝者,可行部分下咽及部分喉切除术; ③肿瘤位于梨状窝及同侧半喉者,可行半咽及半喉切除术。

  手术造成咽及食管缺损,可以选择游离移植前臂皮瓣、带蒂肌皮瓣、游离移植空肠、胃咽吻合或结肠移植进行修复、重建。

  放疗保留喉功能策略

  肿瘤放疗经历了100多年的发展。近年来,三维适形放疗特别是调强适形放疗的开展,使得肿瘤局部获得高剂量,而周围正常组织受到的照射量较小。

  对于Ⅰ、Ⅱ期喉咽癌病变,放疗有80%90%5年总生存率,治疗后患者生存质量好。但是对Ⅲ、Ⅳ期病例放疗根治性疗效差,需要以外科为主,辅助以放疗。

  同步放化疗保留喉功能策略

  喉保留的临床研究已取得长足进步。上世纪80年代早期出现了以铂类为基础的诱导化疗,反应率有所提高,化疗敏感者放疗亦敏感。喉保留试验以此为开端。

  第一代喉保留试验将传统治疗方案(喉全切除术加术后放疗)与诱导化疗方案(化疗敏感者追加放疗,化疗不敏感者接受传统治疗)进行随机对照。结果表明生存率无差异,但诱导化疗组喉保留率近60%

  第二代喉保留试验将诱导化疗与同步放化疗比较。结果同步放化疗喉保留率更高,但其明显的急性和迟发毒性使疗效受限,生存率无明显差异。

  对晚期肿瘤,是采取喉全切除术还是喉保留治疗仍有争议。对甲状软骨等软骨受侵犯的肿瘤,仍应手术治疗。其他情况可以考虑喉保留治疗,目前有两种选择:诱导化疗或同步放化疗。

  新的诱导化疗包括同步注射多西他赛和靶向治疗药物(西妥昔单抗)并使用放疗。下一步可对诱导化疗反应敏感者进行同步放化疗。

  本患者经过TPFE 3个疗程诱导化疗后达到CR,理论上化疗敏感者放疗亦敏感,因此患者后续行同步放化疗,获得良好的保喉治疗效果,大大改善了患者生活质量。当然,个案治疗成功未必符合普遍规律,该病例带给我们很多启示,为以后的临床工作提供了很好的思路。

  近年来诱导化疗+同步放化疗方案在头颈部肿瘤治疗中取得了一定的效果,在治疗原发灶的前提下,患者的发音功能优于部分喉切除术患者,而且避免了手术可能引起的术后并发症。因此,对于喉咽癌T3T4N2N3病例,如果患者有强烈保喉意愿,对发音功能要求较高,我们认为可以对这部分患者行诱导化疗,根据化疗后疗效评价决定下一步治疗方案。

  经过大量的临床研究,多数下咽癌患者都可保留喉功能。因此针对此类患者,每一位临床医师必须怀着高度的责任心,对每例患者的病变进行充分的术前及术中评估,权衡切除喉和保留喉功能的可能性,在不影响患者预后的情况下选择最佳的治疗方案以改善其生活质量。

 

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